ВОЗМОЖНОСТИ ПСИХОДРАМЫ В ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ТРЕВОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Ольга Барковская, кандидат психологических наук, доцент, практикующий психолог
В настоящей статье речь пойдет о актуальнейшей проблеме современного общества. Проблемы с тревогой настолько распространены, что в последние три десятилетия значительно увеличился объем исследований в области тревожных расстройств. Тем не менее, несмотря на то что многое о тревожных расстройствах, об их причинах, и об успешных методах помощи стало известным, люди продолжают бороться с ощущением тревоги. Например, опрос почти десяти тысяч человек в США показал, что тревожные расстройства являются самым распространенным психиатрическим диагнозом. На самом деле почти треть опрошенных людей по меньшей мере один раз переживали тревожное расстройство в какой-то момент своей жизни [5]. В нашей стране ситуация складывается не лучшим образом. Отечественная медицинская статистика говорит, что в течение жизни примерно у 50% населения выявляются отдельные симптомы тревоги или синдромально очерченные тревожные расстройства [6].
Трудно выделить один конкретный фактор, объясняющий, почему так много людей борется с тревожными состояниями. Вполне вероятно, что здесь задействовано сразу несколько разных факторов. Генетика (или наследственные признаки), опыт и научение, стрессовые или травмирующие события и неопределенность жизни (основная), по мнению большинства специалистов, играют важную роль в увеличении количества тревожных расстройств [5]. Тем не менее еще одна причина, по которой тревожные расстройства так часто встречаются, возможно, связана с тем, что тревога является почти постоянным фоновым переживанием в повседневной жизни. Многие тревожные расстройства на самом деле являются более серьезными случаями обычного жизненного опыта. Например, возьмем паническое расстройство. Паническое расстройство – это тревожное расстройство, при котором человек часто переживает возникающие на ровном месте панические атаки (или эпизоды интенсивного страха и ужаса). Многие страдающие паническим расстройством люди считают, что во время панических атак они умирают или подвергаются смертельному риску и, как следствие пытаются избежать ситуаций или действий, которые могут вызвать приступы паники. И это касается не только панических атак. Многие другие симптомы тревожных расстройств также распространены среди населения. Например, беспокойство (или мысли о будущих стрессовых или провоцирующих тревогу ситуациях) является одним из основных симптомов генерализированного тревожного расстройства; контролирующее и проверяющее поведение (симптомы обсессивно-компульсивного расстройства) – также довольно распространенное переживание [5].
Говоря о тревоге, люди часто путают переживания тревоги и страха. В некоторых случаях это оправданно, потому что эти две эмоции имеют сходные телесные проявления и сходные функции. И тревога, и страх являются частью естественной, запрограммированной сигнальной системы человеческого организма, или реакцией «бей или беги». Однако на самом деле они представляют разные состояния. Страх – это скорее сиюминутное эмоциональное переживание. Это то, что человек переживаете, когда реально находится в стрессовой или угрожающей ситуации. Например, увидев большую страшную собаку, бегущую навстречу, он испытывает страх. Со своей стороны, тревога больше ориентирована на будущие возможные ситуации. Если человек идет по улице, где его когда-то преследовала большая страшная собака, то, вероятно, он испытаете тревогу, потому что будете беспокоиться о том, что эта противная собака появится снова. Его тело будет находиться в состоянии напряжения из-за возможной опасной ситуации в будущем. Некоторые исследователи считают, что тревогу лучше называть тревожным опасением [5].
Как отмечают М.Робишо, М.Ж.Дюга, беспокойство происходит в разуме индивида, тревога же возникает в теле [3]. Тревога – это общее название разнообразных физических ощущений, которые люди испытывают, когда находятся в опасности или чувствуют какую-то угрозу. Ощущения тревоги могут включать учащенное сердцебиение, изменения дыхания, проблемы с желудком (от бабочек в животе до тошноты или диареи), потливость, дрожь, жар или озноб, общее чувство беспокойства или нервозности, а также головокружение.
Повышенная стрессодоступность и избыточные тревожные реакции ведут к формированию психовегетативного синдрома, клинические проявления которого сопровождаются психическими и вегетативными симптомами, такими как усиленное или учащенное сердцебиение, потливость, ощущение нехватки воздуха, боль или дискомфорт в груди (в области сердца), тошнота (рвота) или другие желудочно-кишечные расстройства, ощущение головокружения, неустойчивости или приближающегося обморока, парестезии, озноб или приливы жара, учащенное мочеиспускание, тремор [6].
Клинически тревожные расстройства (ТР) проявляются психическими, соматическими и вегетативными симптомами, важной отличительной чертой которых является полисистемность. В качестве психических проявлений ТР наиболее часто выступают: опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.), беспокойство по мелочам, раздражительность и нетерпеливость, ощущение напряженности, скованность, суетливость, неспособность расслабиться, ощущение взвинченности или пребывания «на грани срыва», невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, быстрая утомляемость, страхи, навязчивые мысли и образы. Вегетативные (соматические) проявления тревоги включают: потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха, напряжение и боль в мышцах, тошноту, понос, боли в животе, головокружение, предобморочное состояние, снижение либидо, импотенцию, напряжение и боль в мышцах, учащенное сердцебиение, приливы жара или холода. Среди хронических форм тревоги врачами общей практики наиболее часто диагностируется паническое расстройство (ПР) и генерализованное тревожное расстройство (ГТР) [1].
Тревога – это часть большей системы организма, предназначенной для реагирования на угрозу и опасность. Все физические ощущения, связанные с тревогой, на самом деле являются способом физической подготовки организма к действиям в случае опасности. Поскольку тревога является частью системы обнаружения угроз организма, это один из важнейших механизмов выживания человека. Он присутствует в той или иной форме у всех существ на Земле. Но, поскольку система обнаружения угроз человека реагирует на мысли, она может дать осечку. Человек может испытывать тревогу, даже когда реальной опасности нет.
Тревожные расстройства распространены и серьезны, но хорошо поддаются коррекции лечению. Прогресс в лечении тревожных расстройств за последние тридцать лет колоссален. Психотерапия и консультирование дают прекрасные результаты там, где медицинские препараты бессильны. В основе тревожных состояний лежат именно психологические причины, логично, что психологические методы работают лучше.
В своей практике на протяжении значительного количества лет мы успешно используем метод психодрамы.
Венский врач Якоб Леви Морено (1889–1974) 100 лет назад основал психодраму, групповую психотерапию и социометрию. История психодрамы в первую очередь связана с жизнью ее создателя, и своеобразие личности и жизненного пути Я. Л. Морено непосредственно отразилось на теории и практике его психотерапевтической системы. Необычность же его личности во многом связана с тем, что, подобно Андерсену, говорившему о сказке своей жизни, Морено мог бы сказать: «игра моей жизни» (игра в самом широком понимании этого слова).
Морено рассматривает человека в соответствии с психодраматическим понятием его здоровья как спонтанно действующее, креативное и социальное существо, так что в центре психодрамы стоит спонтанная игра [7]. Движущей силой действия является акциональный голод (врожденная потребность человека в самореализации, развитии, спонтанности.). Для Морено действие является более целительным, чем говорение. Все человеческие действия имеют ролевую привязку. На креативную сторону действий указывают принятие на себя ролей и формирование ролей. Нарушения проявляются в пониженной или недостаточной ролевой гибкости, в ролевых дефекта х вследствие проявлений психических или физических недостатков или травм, далее – в ролевых конфликта х внутреннего вида и с социальным окружением. В психодраме поэтому психическими нарушениями в первую очередь являются нарушения в отношениях.
Техники психодрамы, например, внутренний монолог, дублирование, обмен ролями, зеркало, созданы опытно-психологическим путем, а не просто «изобретены». Они обоснованы также социометрически; так, оптимальная группа для психотерапии состоит из 8 (от 6 до 9) человек, что соответствует одной большой семье. Все члены группы активно вовлечены в терапевтический процесс благодаря ответной реакции и совместному участию, а также принятию на себя ролей и дублированию. Многократное формирование ролей является целью автономных действий. Взрослый человек актуализируется в четырех ролевых категориях: соматической, психической, социальной и трансцендентной. Морено, основываясь на феномене роли, разработал всеобъемлющую антропологию в диалектической связи со спонтанностью креативного формирования жизни.
Единого определения психодрамы не существует. И.Б.Гриншпун и Е.А. Морозова предлагают использовать то, которое дается в большинстве случаев (с некоторыми различиями формулировок): метод групповой психотерапии, предполагающий использование театрализованной (драматической) импровизации для исследования клиентом своего внутреннего мира, развития творческого потенциала и на этой основе продуктивного изменения отношения к бытию в различных его ипостасях (включая самоотношение) и расширения возможностей адекватного поведения и взаимодействия [2].
Если коротко описывать теоретико-психологические основы психодрамы, можно говорить о влияние на психодраму прагматизма, психоанализа, бихевиоризма, экзистенциалистской традиции в психологии и др.
С точки зрения И.Б.Гриншпуна и Е.А. Морозовой собственную теоретическую базу психодрамы составляют три взаимосвязанных концепции Я.Л.Морено: теория ролей, теория спонтанности и социометрия.
Классическая психодрама состоит из трех фаз: фаза разогрева, игры и проработки. Важнейшими элементами являются: протагонист, участники игры (антагонисты) с функцией вспомогательного Я, руководитель, возможно – соруководитель, сценическое пространство и время.
В своей работе с запросами про тревожные состояния, мы чаще используем разновидность психодрамы, которая получила название монодрама. В первую очередь это связано с тем, что люди приходят со своими сложностями на индивидуальные встречи.
Все техники психодрамы опираются на терапевтическую философию Я.Л.Морено, заключающуюся в том, чтобы соответствовать отдельному пациенту в его индивидуальности как личности. В понимании Я.Л.Морено предпосылкой сеанса является ситуация «лицом к лицу». Поэтому дальнейшее развитие в монодраму представляет собой буквально логическое следование от защитных рамок группы к индивидуальной ситуации. Монодрама возникла из классической психодрамы по Я.Л.Морено. И только позже была произведена спецификация метода монодрамы. Ее описание как техники предложила Барбара Эрлахер-Фаркас в 1983 г. на симпозиуме в Хенндорфе в качестве рабочего термина было введено обозначение «монодрамотерапия». При этом развернулась научная дискуссия по данному вариант у психодрамы для клиента, а в Австрии она получил название «психодраматическая индивидуальная терапия» [7].
За последние десятилетия из-за общественно-политически обоснованных требований к индивидуальной терапии психодрама продолжила свое развитие в сторону монодрамы. Сам Я.Л.Морено настойчиво призывал к подобному развитию. Монодрама показана в том случае, если, например, группа не способна решить поставленные задачи, определенные моменты требуют абсолютной анонимности, необходимо быстрое управление в кризисных ситуациях и т.п.
Обзор показаний для применения монодрамы предлагает М.Штельциг [7]. Это касается психосоматических диагнозов и таких областей применения, как кризисное вмешательство, супервизия, монодрама в стационаре, монодрама в амбулаторных условиях, социодраматическая монодрама. Основной областью применения являются нарушения, вызванные внешним или внутрипсихическим конфликтом. Относящимися к этой области диагнозами являются: острая реакция на нагрузку, кратковременная депрессивная реакция, долговременная депрессивная реакция, невротические нарушения.
При этих нарушениях монодрама может использовать различные возможности. С одной стороны, можно в качестве монодрамотерапевта ограничиться внешней конфликтной ситуацией и подвести ссору в семье или конфликт на рабочем месте – или что бы там ни было тем, что вызвало проблему и предъявляет чрезмерные требования, - к представлению. Смена ролей уже в значительной степени гарантирует, что результатом будет новое понимание «противника» в конфликте и, следовательно, внутреннее душевное ролевое примирение или более примирительная позиция. С помощью дублирования проясняются и углубляются относящиеся к этому чувства.
Другая возможность заключается в том, что монодрамотерапевт через интенсификацию ощущений активирует подобные, относящиеся к этому сцены из прошлого пациента. Они могут представляться в последующих сценах. Так, с конфликтом с начальником могут быть связаны сцены, в которых протагонист чувствует себя пренебрегаемым, обижаемым, лишенным самостоятельности своим собственным отцом. Через эмоциональное углубление, которое можно особенно хорошо форсировать посредством дублирования, возникает катартический эффект вспоминания относящихся к этому предшествующих сцен. Это используется с терапевтической целью, когда в предшествующей сцене оказывается содействие сближению и, если возможно, примирению участвующих лиц. Если же это абсолютно невозможно, то следует формировать компромиссную ситуацию в значении ввода новых ролей или символов, которые имеют утешительное, примирительное, сближающе е воздействие. Ощутимую помощь в оценке внутренней душевной ролевой структуры и мира отношений предлагает представление «социального атома». Соответствующие лица могут быть представлены пуговицами или монетками. На основе размера выбранных предметов и расстояний между ними возможно установить как важность отношений, так и близость или дистанцированность по отношению к пациенту, с одной стороны, и между собой, с другой.
За психосоматическими заболеваниями, поражающими различные органы или системы органов, кроется, как и в других названных выше невротических нарушениях, конфликт во внешнем мире и относящееся к этому нарушение ролевого равновесия во внутреннем мире. Уже повседневные разговорные выражения дают представление о кроющемся за этим конфликте или о полученной травме. Фразы «сломать позвоночник», «свернуть шею», «ударить в спину», «сидеть на шее» при пояснично-крестцовом синдроме (отдающие боли в пояснице) и цервикальном (шейном) синдроме (боли в области шеи и плечевого пояса) указывают на психическую динамику, которая может быть представлена монодраматически. При функци¬ональных нарушениях вполне можно выразить органы или системы органов либо же только такие ощущения, как боль, страх, а также такие положительные ощущения, как радостное восприятие жизни и смелость («быть развеселым», «быть разудалым»). Боль могла бы сказать: «я поставлю тебя на колени», «я доконаю тебя», «я отравлю тебе жизнь», это послания, способствующие ассоциациям относительно того, от каких лиц в жизни идут такие «пожелания». Быстро становится понятным, какие послания накопились в органах и ощущениях, а также кто передал эти послания. Здесь также необходимо посредством введения положительных ролей создать внутреннее душевное ролевое равновесие, для чего, собственно говоря, монодрама и предназначена. Подобные сцены можно создать и относительно других органов, при этом употребляются такие выражения, как «это разбивает мне сердце», «принимать близко к сердцу», «задеть за живое», «руки чешутся», «дыхание перехватило», «ком в горле». Описанным выше способом можно извлекать ощущения и озвучивать их.
В зависимости от обстоятельств и здесь необходимо специальное приспособление техники монодрамы. Для того чтобы через сценическое, игровое представление получить доступ к внутреннему душевному сценическому событию, часто рекомендуется работать с промежуточными объектами, например, куклами и плюшевыми зверюшками.
Подобным образом мы монодраматически работаем с тревожными состояниями, в происхождении которых могут играть роль огромное количество очень разных причин и событий.
Интересным проективном диагностическим материалом являются «говорящие» названия или имена состояний, которые дают им клиенты еще на этапе создания сценария монодрамы: «злодейка», «недуг», «безнадега», «неадекватность», «придурок», «не Я». В них часто отражен пол и возраст, восприятие клиентом человека, включенного в систему так называемой «запускающей» ситуации. Клиенты, чаще всего, с удовольствием и интересом, входят в роль своего состояния, описываю его характер изнутри. Бывает, но редко, процесс идет с трудом, но в нашей практике не было ни одного случая, когда бы психодрама, посвященная тревоге, не состоялась.
Техника «зеркало» позволяет протагонисту посмотреть со стороны на свое бессознательное и узнать ситуацию из прошлого, которая послужила началом тревожного паттерна реагирования. Так, мы очень быстро, за одну (!) сессию, выходим на причины сложного для клиента состояния. Другие методы не позволяют сделать это настолько же быстро и точно!
Многие клиенты делают для себя удивительные открытия, потому что часто не предполагают откуда «растут ноги» их тревоги. Бывает так, что мы уходим на много лет назад. Психодрама распаковывает бессознательную часть психики, обходит защиты за счет того, что клиент, играющий на сцене роли своего симптома и себя, заранее не знает куда идет. Но, в то же время это требует высокого профессионализма, гибкости и креативности психотерапевта, потому что на сцене могут разворачиваться психотравмирующие события, очевидные для психолога, но пока не ясные для клиента. И психологу необходимо бережно и аккуратно поддержать клиента, в тот момент, когда он узнает ситуацию.
Монодрама имеет прекрасные коррекционные возможности. Всегда можно предложить клиенту вернуться в запускающую ситуацию и там разрушить неэффективную схему реагирования, разрешить внутри- или межличностный конфликт, завершить незаконченные действия или создать новые, получить поддержку и т.д. Эти новые схемы легко ложатся в настоящую жизнь в актуальных ситуациях.
Можно продолжить дальнейшую работу через техники и приемы других психотерапевтических направлений, они прекрасно «уживаются» с психодрамой.
Список источников литературы и электронных ресурсов:
1. Воробьева О.В., Русая В.В. Тревожные расстройства в неврологической практике. Лечащий врач. 2017. https://www.lvrach.ru/2017/05/15436718/ (Дата обращения: 06.01.2023).
2. Гриншпун И. Б., Морозова Е. А. Психодрама // Основные направления современной психотерапии. - М.: Когито-Центр, 2000. - С. 301-342.
3. Робишо, М., Дюга, М.Ж. Генерализованное тревожное расстройство. Когнитивно-поведенческая терапия для преодоления неуверенности, беспокойства и страха/Мелиса Робишо, Мишель Ж. Дюга; пер. с англ. Д.В. Проценко. — Киев.: “ Диалектика”, 2021. — 288 с.
4. Ушинский К.Д. Собрание сочинений. том 8. Человек как предмет воспитания. Опыт педагогической антропологии. Том первый. Издательство академии педагогических наук РСФСР, Москва – Ленинград, 1950.
5. Чапмен А. Л., Гратц К. Л., Тулл М.Т. Победить тревогу, панические атаки и ПТСР: диалектическая поведенческая терапия. Пер. с англ. Т.А. Иссмаил - Киев.: "Диалектика", 2021. - 210 с.
6. Шавловская О.А. Терапия тревожных состояний/Медицинский совет. 2019. № 6. С. 42-46.
7. Эрлахер-Фаркас Б., Йорда К. Монодрама: Исцеляющая встреча: От психодрамы к индивидуальной терапии / Пер. с нем.- К.: Ника-Центр, 2004.- 292 с.